Микронутриентная недостаточность у женщин фертильного возраста

Фолиевая кислота в продуктах питания может быть представлена в виде молекулы, содержащей птероидную кислоту и один остаток глютаминовой кислоты, или птероидной кислоты и нескольких остатков глютаминовой кислоты. В продуктах питания фолиевая кислота содержится в виде молекулы, сочетающей птероидную кислоту и несколько остатков глютаминовой кислоты (полиглутаматы). При попадании в желудочно-кишечный тракт полиглутаматы проходят процесс гидролизации с образованием моноглютамата для дальнейшего его всасывания в тонком кишечнике. После попадания в организм фолиевая кислота восстанавливается до образования биологически активной формы - тетрагидрофолата с последующим ее метилированием. В процессе метилирования тетрагидрофолата образуется много различных биологически активных форм фолатов. Особого внимания заслуживает участие метилированных фолатов в процессе реметилирования гомоцистеина. Процесс образования метионина путем связывания гомоцистеина с метилированными фолатами катализируется производным витамина В12. Нарушение обмена гомоцистеина может происходить при недостаточном поступлении фолиевой кислоты и витамина В12 в организм. Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови приводит к повреждению эндотелия сосудов. Продукты распада гомоцистеина, а именно тиолактон гомоцистеина способствуют образованию участков атеросклероза сосудов путем связывания с липопротеинами низкой плотности и образованием с макрофагами пенистых клеток. Ухудшение реологических свойств крови также происходит при участии гомоцистеина. Так уменьшение активности тромбомодулина, антитромбина 3 и протеина С способствуют агрегации тромбоцитов и нарушению синтеза оксида азота. Повышение конентрации гомоцистеина в крови также способствует активации реакций перекисного окисления липидов.

Недостаточность витамина В12 может быть вызвана несколькими факторами. В частности, к таким факторам относятся особенности приготовления и потребления продуктов питания, особенности региона проживания не дают резкого снижения уровня цианкоболамина в организме женщины, однако длительное воздействие одного из перечисленных факторов может быть причиной такой недостаточности. Гораздо более частой причиной снижения количества витамина В12 в крови женщины является нарушение процессов его усвоения. Рациональный подход к фармакотерапии недостаточности цианкоболамина должен включать как определение причин не усвоения витамина В12 в организме женщины так и регулярного наблюдения для выявления влияния экзогенных факторов. Важно также точно различать транзиторные кратковременные колебания уровня витамина В12 в крови и первичные проявления его недостаточности, что также подчеркивает необходимость периодического контроля. Точная диагностика недостаточности витамина В12, которая базируется на тщательном сборе анамнеза и лабораторных методах диагностики позволяет не только определить оптимальный режим приема препаратов для коррекции такой недостаточности, но и определить основную причину такой недостаточности, дать рекомендации пациентке по профилактике дефицита витамина В12 и предупредить появление рецидивов такого состояния.

В социально-экономических условиях, которые сложились на сегодняшний день в нашей стране обращение пациенток за медицинской помощью происходит в основном при наличии обострения хронических заболеваний и при появлении новых острых состояний. В разрезе проблемы недостаточности витамина В12 наиболее распространенным состоянием, которое заставляет женщину обратиться к врачу является анемия, а именно макроцитарная анемия. При этом диагностика макроцитарной анемии в современных условиях становится сложнее при использовании устаревшего лабораторного оборудования, или отсутствии достаточного количества квалифицированных лаборантов в клинической лаборатории. В случае отсутствия современных геманализаторов в клинике диагностика макроцитарной анемии базируется на результатах микроскопии образца крови. В случае наличия таких анализаторов постановка диагноза макроцитарной анемии возможна по результатам оценки эритроцитарных индексов. Среди эритроцитарных индексов выделяют MCV - средний объем эритроцита, который вычисляется как отношение гематокрита к количеству эритроцитов (при оценке этого показателя необходимо обязательно учитывать отсутствие у пациента серповидноклеточной анемии, которая также может изменять значение этого показателя, поэтому результат необходимо обязательно сопоставлять с клиническими данными), MCH - показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците, этот показатель может быть вычислен как отношение количества гемоглобина к количеству эритроцитов, MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, этот показатель является соотношением количества гемоглобина к гематокриту и характеризует накопление гемоглобина в эритроците, нарушения синтеза гемоглобина наиболее точно отражаются через изменение этого показателя. Распределение эритроцитов по объему, или RDW это показатель, который может быть оценен как коэффициент вариации относительной ширины распределения эритроцитов по объему (RDW-CV) и стандартное отклонение относительной ширины распределения эритроцитов по объему (RDW-SD). Коэффициент вариации относительной ширины распределения эритроцитов по объему позволяет оценить процент отклонения объема эритроцита от среднего. Стандартное отклонение относительной ширины распределения эритроцитов по объему позволяет оценить разницу между размером наибольшего и наименьшего эритроцита в исследуемом препарате крови. Оценка размера эритроцитов по показателям эритроцитарных индексов является более точной чем микроскопическая оценка работником лаборатории "adoculus".

Анемия, вызванная дефицитом витамина В12 и анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты имеют достаточно сходные изменения в результатах анализа крови. Важным клиническим признаком анемии, вызванной дефицитом витамина В12 является возможность поражения нервной системы. Принципиальным в дифференциальной диагностике этих двух анемий являются результаты анализа на содержание фолиевой кислоты и витамина В12 в крови женщины. Анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты как правило сопровождается недостаточным количеством железа в организме женщины. Важно также отметить, что при изолированных формах железодефицитной анемии и анемии, вызванной недостаточностью фолиевой кислоты показатели эритроцитарных индексов могут быть прямо противоположными, поэтому важным является именно диагностика концентрации ферритина, сывороточного железа и фолиевой кислоты в крови женщины.

Кроме показателей общего анализа крови при дополнительном клиническом обследовании у женщин с анемией, вызванной дефицитом витамина В12 можно отметить повышение уровня сывороточного железа, высокий уровень ферритина. Макроцитоз, который определен по результатам развернутого анализа крови на геманализаторе характеризуется повышением показателя MCV, или по выявлению крупных эритроцитов путем микроскопии мазка крови. Кроме дефицита витамина В12 есть еще и другие состояния, при которых увеличивается размер эритроцитов - это перенесенные заболевания или состояния, сопровождающиеся гипоксией (что чрезвычайно важно в условиях эпидемии коронавирусной болезни), а также вредных привычек, таких как злоупотребление алкоголем, курение, иногда макроцитоз может сопровождать нарушение функции щитовидной железы в виде гипотиреоза.

Кроме наиболее распространенных типов анемий, клиническое течение которых связано с увеличением размеров эритроцитов также выделяют врожденные заболевания, характеризующиеся нарушением синтеза ДНК - синдром Лиш-Найана, тиамин-зависимую мегалобластную анемию, врожденную ортовую ацидурию, дефицит метилтетрафолат трансферазы, дефицит формиминотрансферазы, дефицит дегидрофолатредуктазы.

Одним из важнейших компонентов обмена веществ в организме является витамин D. Синтез эндогенного витамина D3 происходит в организме из 7-дегидрохолистерина под действием на кожу солнечных лучей в частности за счет воздействия коротковолнового ультрафиолетового облучения с длиной волны от 290 до 320 нм, то есть ультрафиолетового излучения типа В. В свою очередь, снижение уровня витамина D в организме приводит к необходимости повышения выработки холестерина и усвоения его из продуктов питания. Такие метаболические изменения приводят не только к изменению баланса липопротеидов высокой и низкой плотности с преобладанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности, но и создает почву для выработки избыточного тестостерона и его метаболитов и нарушения работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Часть суточной потребности витамина D поступает в организм алиментарным путем. Учитывая особенности диеты, регион проживания, сезонное содержание витамина D в продуктах питания недостаточность этого витамина является состоянием, которое требует тщательного контроля и диагностики как и недостаточность фолиевой кислоты и недостаточность витамина В12. Важным аспектом диагностики и лечения недостаточности витамина D в организме является понимание путей его метаболизма. Так попадая в кровь витамин D метаболизируется в кальцитриол (1,25 -гидроксивитамин D) за счет ферментов. Первый этап метаболизма происходит в печени с участием 25-гидроксилазы (CYP2R1) и образования 25-гидроксивитамина. Второй этап метаболизма происходит в почках при участии ферментов 1α- гидроксилазы (CYP27B1) с образованием 1,25-гидроксивитамина D и 24-гидроксилазы (CYP24A1) с образованием 24,25-гидрокси2 витамина D. Надо отметить, что активность этих конечных метаболитов витамина D различна, наиболее распространенное описание эффектов витамина D соответствует описанию активности 1,25-гидроксивитамина D, а именно регуляция обмена фосфора и кальция в организме. В то же время 24,25-гидрокси2 витамин D отвечает именно за депонирование фосфора и кальция в костной ткани, что чрезвычайно важно для женщин позднего репродуктивного возраста [19]. Диагностика недостаточности витамина D также может базироваться на выявлении содержания в крови паратгормона, который вырабатывается паращитовидной железой и кальцитонина. Наиболее распространенным подходом к диагностике состояния щитовидной железы является определение содержания тиреотропного гормона в крови, в некоторых случаях врачи назначают определение содержания тироксина, трийодтиронина и антител к тиреопероксидазе вместе с анализом на содержание тиреотропного гормона в крови, при этом в обоих случаях состояние паращитовидной железы остается не определенным. Важно также отметить, что дополнительные регуляторные эффекты витамина D реализуются через наличие в органах и тканях ядерного рецептора к витамину D, который содержится в яичниках, эндометрии, гипофизе плаценте и поджелудочной железе, если рассматривать процесс прегравидарной подготовки к наступлению беременности и ведения беременности. Учитывая то, что рецептор к витамину D находится в ядре клетки - он активирует соответствующий промоторный участок гена, что приводит к активации транскрипции генов и изменения характера внутриклеточного метаболизма. Так доказано повышение выработки эстрадиола и прогестерона яичниками при поступлении достаточного уровня витамина D у женщин фертильного возраста, на что также косвенно указывают данные исследований наличия рецепторов витамина D в тека клетках яичников. Увеличение выработки эстрадиола клетками яичников происходит за счет влияния ядерного рецептора витамина D на ген CYP19, увеличивая выработку цитохрома Р-450 и его изоформы - фермента ароматазы, который именно и превращает андрогены в эстрогены. Подготовка эндометрия к имплантации также происходит при участии 1α гидроксилазы. Этот фермент принимает участие в активации генов, которые отвечают за выработку сигнальных веществ со стороны клеток эндометрия для начала процесса имплантации.

Учитывая то, что почти вся территория Украины является эндемичной по недостатку йода, а в соответствии с существующими нормативными документами МЗ Украины всем беременным в I триместре целесообразно назначать препараты фолиевой кислоты, опираясь на наш опыт целесообразно назначение всем беременным препарат ^Фолио®. Этот препарат является оригинальным продуктом немецкого качества для предупреждения фолиевой и йодной недостаточности в период беременности, кормления грудью и в период планирования беременности с целью профилактики врожденных пороков развития и умственной отсталости ребенка. Состав препарата включает следующие компоненты: 1 таблетка этого препарата содержит - 400 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг йода. Препарат назначается по 1 таблетке 1 раз в день продолжительностью приема до 5 месяцев.

Линейка продуктов ^Фолио® может дополнительно содержать необходимые компоненты в виде витамина В12 и витамина D3а также увеличенную дозу фолиевой кислоты (до 800 мкг) в препарате ^ФОЛИО® форте.

Наши наблюдения показали, что женщинам групп риска, которые имели отягощенный анамнез по рождению детей с врожденными пороками невральной трубки, или имели прерывание беременности по этому поводу целесообразно назначать этот препарат с повышенным содержанием (до 800 мг) фолиевой кислоты на прегравидарном этапе и во время беременности, что показало свою высокую эффективность - в группе женщин, получавших препарат не выявлялось врожденных пороков дефектов невральной трубки, "заячья губа", расщелина свода верхней челюсти, пороки развития сердца и мочеполовой системы и других пороков развития.

Для женщин, которые проходили тщательную прегравидарную подготовку, проживают в регионе, который не является эндемичным по недостаточности йода и витамина В12 в продуктах питания и имеют достаточный уровень витамина D - достаточной является комбинация фолиевой кислоты 400 мкг и 200 мг йода.

Для женщин, которые имеют жалобы, соответствующие клиническому течению анемии необходимо исследование развернутого анализа крови аппаратным методом и определение в крови количества ферритина и витамина В12. Для таких женщин более эффективной формой коррекции микронутриентного баланса будет комбинация фолиевой кислоты на витамина В12.

Для женщин, которые впервые попали к врачу акушеру-гинекологу по поводу планирования беременности, для прохождения планового профилактического осмотра, попали на прием по поводу наступления беременности, проживают в регионах эндемичных по дефициту йода - таким пациентам более эффективным будет назначение комбинации фолиевой кислоты, витамина В12 и витамина D с проведением лабораторной диагностики в динамике.

Выводы:

1. Женщины, на организм которых влияют различные факторы риска, в том числе и экологические, нуждаются в медикаментозной поддержке по получению фолиевой кислоты, йода, витамина В12 и витамина D3.
2. Для профилактики и лечения различных осложнений вызванных недостатком фолиевой кислоты, йода, витамина В12 и витамина D3 прием препаратов, содержащих эти чрезвычайно важные для организма женщины и будущего ребенка компоненты, следует начинать принимать еще на этапе планирования беременности и во время беременности.
3. Использование различных комбинаций фолиевой кислоты, витамина В12 и витамина D позволяют эффективно корректировать микронутриентный баланс в организме женщины на прегравидарном этапе, во время беременности и на период кормления грудью.
4. Для улучшения состояния здоровья женщин, течения беременности и развития плода с успехом может использоваться по показаниям линейка препаратовФОЛИО^®, в частностиФОЛИО^® форте.

Приглашаем к сотрудничеству с брендом ФОЛИО по ссылке: https://novalik.onepage.me/